「福祉職場体験事業」お申し込みフォーム

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お名前

(例:札幌 太郎)

フリガナ

(例:サッポロ タロウ)

生年月日(西暦)

※生年月日から年齢を自動入力できます。

 
年齢
性別
郵便番号

(例:060-0002)
※郵便番号から住所を自動入力できます。

住所

※マンション、アパート名、号室、様方などがある場合は必ずご記入ください

携帯番号

(例:090-5555-5555) 日中必ず連絡が取れる電話番号を入力してください
※携帯電話をお持ちでない方は下の固定電話に入力ください

固定電話

(例:011-555-5555)

メールアドレス

(半角英数字で入力してください)

職業
※「学生」の場合…学校名
※「学生」の場合…学年
福祉職の経験

有の場合は職場の種別と勤務期間を入力してください(例:高齢者施設2年)

福祉関係の資格

有の場合はお持ちの資格を入力してください(例:ヘルパー2級)

参加動機

(複数選択可)

仕事の内容を知りたい
職場の雰囲気を知りたい
福祉の仕事への適正を見極めたい
再就職に向けて知識や技術を再確認したい
応募先として検討している
その他(

体験希望日

(例:〇月〇日~〇月〇日)
※受入施設・事業所の都合によりご希望にそえない場合があります。

【第1希望】
【第2希望】
体験希望日数
体験希望種別

対象となる施設・事業所種別の例は
こちら(PDF)

【第1希望】
【第2希望】
体験希望市区町村名

(例:札幌市中央区)

【第1希望】
【第2希望】
希望施設名、体験したい内容等があればお書きください。
体験内容の例はこちら(PDF)
体験する上で配慮が必要な事項等があればお書きください。

下記、「個人情報の取り扱いについて」をお読みいただき、☑をいれてください。
同意する
※ご同意いただけない場合は、お申込みの受付が出来ませんのでご了承ください。

【個人情報の取り扱いについて】
・本職場体験事業申込者に関する個人情報は、本事業を円滑に実施・運営するために、本会 北海道福祉人材センター及び各福祉人材バンク、受入先施設・事業所にて使用します。
・体験期間中に知り得た個人情報の秘密を外部に漏らさないこと、また、体験中は施設の指示に従うことを誓約します。
・これらの個人情報は、北海道社会福祉協議会「個人情報保護に関する方針(プライバシーポリシー)」に基づき適切に管理し、上記以外の目的で使用したり、本人の了承なく第三者に提供することはありません。

ご不明な点は北海道福祉人材センター(TEL:011-272-6662)
(問合時間)平日月曜~金曜 9:00~17:00までお願い致します。

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